カウンセリング予約

時間を気にせず、いつでも予約可能です。あなたのご予定に合わせてお気軽にご予約ください。

カウンセリングをご希望の方は、以下の内容をご記入ください。
カウンセリングは、ご相談以外にもモニター様の症例写真をご覧頂けます。

お名前 / Name
フリガナ / Kana
性別 / Gender
年齢 / Age
お電話番号 / Phone Number
メールアドレス / E-Mail
ご予約を希望するクリニックをお選びください
第1希望日
 月  日  時頃
第2希望日任意
 月  日  時頃
当院HPを何でお知りになりましたか?任意
  
気になる箇所はどこですか?任意
ご伝達事項など / Comment任意

下記個人情報に関する内容をご確認ください

アイランドタワークリニック(以下「当院」)は、患者さまの個人に関する情報(以下「個人情報」)につきまして、適切に保護することが社会の責務として重要と考え、下記の方針に基づき、個人情報の取り扱いを徹底してまいります。

個人情報の管理について

当院は患者さまの個人情報保護のため、その取扱いや管理、情報システム面について保護責任者を定めています。保護責任者の管理体制のもと、適切なルールと教育を行い、また、随時見直し、改善を行っています。
患者さまの情報をいただくケースとして、資料請求、お問い合わせ、カウンセリング予約、イベント・セミナーへの申し込みの際がございます。

対象となる個人情報

対象となる個人情報とは、患者さまのお名前、Eメールアドレス、住所、生年月日などを含む問診票記載内容、カルテ等の診療に関する内容、ご予約時の履歴等、当院での医療サービスを提供する上での患者さまの情報を対象とさせていただきます。

情報の収集方法及び利用目的について

患者様からのお電話、メール、FAX、郵便物、及び来院の際の書面への記入等の方法によって、収集させていただきます。患者さまの個人情報は、当院からの各種ご案内等のサービスの提供のため、業務上必要な範囲で限定し、利用させていただきます。

関連会社などの委託について

患者さまへの医療に関する物品、医療に関する検査会社及び、情報システムの処理、その他医療サービスの向上のために、利用目的の範囲内で当院と秘密保持契約を締結している関連会社等、外部へ委託する場合があります。個人情報を取り扱う際に、適切な安全管理措置を当院が責任をもって指導・監督を行い、患者さまの個人情報の保護にあたります。

個人情報の開示・訂正・利用停止について

患者さまから、ご自身の個人情報の開示・訂正・利用停止のご請求があった場合には、ご本人であることを確認させていただいた上で、速やかに対応いたします。

クッキーに関して

当院のウェブサイトでは、クッキーを利用しているページがあります。クッキーとは、インターネットの効率的な運用のために、ウェブサーバがコンピュータを識別する業界標準の技術です。クッキーは個人情報を収集するものではなく、ホームページをより便利にご利用いただけるよう改良するために使用されています。
ブラウザ(閲覧ソフト)の設定により、クッキーの受け取りを拒否したり、クッキーを受け取ったときに警告を表示させたりすることができますが、それにより、サービスの全部または一部がご利用になれなくなる場合がありますので、予めご了承ください。

個人情報の相談窓口

個人情報保護方針に基づきまして、その取扱いに関しては、お申し込みいただいた時点で、患者さまの同意とさせていただきます。
また、取り扱いについての不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。

電話:0120-43-1082
電話受付:10:00~19:00
休診:年中無休(元旦を除く)
アイランドタワークリニック

このサイトでは、運営主体であるアイランドタワークリニックの実在性を証明するとともに、お客さまのプライバシー保護のため、デジタルIDを導入し、個人情報入力ページにおいてSSL暗号化通信を実現しています。

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